הטיפול בעצירות כרונית

עמוד 1



הרפואה ¤ כרך 156 ¤ חוב' 11 ¤ נובמבר 2017סקירות

הקדמה

שיעור של  מהאוכלוסייה מתלוננים על עצירות >¨ < ברובם 

חומרת העצירות קלה ואינה מדווחת לרופא המטפל > < הפרעה 

ראשונית בתפקוד מערכת העיכול היא הסיבה השכיחה ביותר

לעצירות במיעוט מהחולים עשויה העצירות להיגרם על ידי

מחלותמבניותהשפעותלוואישלתרופותהפרעותאנדוקריניות 

ומטבוליות או הפרעות נירולוגיות בטבלה  מובאות הסיבות

המשניות השכיחות לעצירות המטרה במאמר זה היא לסכם את 

הגישההאבחוניתוהטיפוליתלעצירותכרוניתכפישנקבעהעלידי 

חבריהחוגהישראלילנירוגסטרואנטרולוגיהוהפרעותתנועתיות

הגדרות

מקובללאבחןעצירותבהתאםלהגדרותIV ROME > <הכוללות 

לפחות שניים מהקריטריונים הבאים אם אלה מופיעים ברבע 

מהזמןלפחותבמשךשלושהחודשיםרצופיםבחציהשנהשקדמה 

לפנייה לרופא מאמץ ביציאה יציאות קשות או גושיות תחושה 

של התרוקנות לא שלמה תחושה של חסימה או סתימה שימוש 

באמצעים ידניים להתרוקנות ופחות משלוש יציאות לשבוע

לאורך כל הזמן  בנוסף יש לשלול את תסמונת המעי הרגיש 

עצירות משנית לטיפול באופי אטים וכן לשלול יציאות רכות 

ללא משלשלים התלונות השכיחות בקרב האוכלוסייה הכללית 

כוללות מאמץ בזמן ההתרוקנות תחושת התרוקנות לא מלאה 

וצואהבמרקםקשה> < 

הערכה קלינית

בתחילה יש לשלול עצירות משנית לטיפול תרופתי או לגורם

הפיךאחר  לפיכך בכל מטופל עם עצירות מומלץ לבצע בדיקות 

דםכגוןספירתדםבדיקהלמדדידלקת רמתCRP רמתהורמון 

המגרהשלבלוטתהתריס TSH רמתסוכרתפקודיכליהורמות 

סידן טבלה   בנוסף יש לשים לב למגוון התלונות הרחב

המאפיין העצירות ולבדוק מהם התסמינים העיקריים הגורמ ים 

לסבל סימני אזהרה המחייבים התייחסות הערכה אנדוסקופית 

של מערכת העיכול כוללים שינוי פתאומי וחדש בהרגלי היציאה 

הופעת דמם אנמיה ירידה במשקל כאב משמעותי ואנמנזה

משפחתית של סרטן הכרכשת ההערכה קלינית כוללת בנוסף

תשאוללגביצריכתסיביםיומיתשתייהופעילותגופנית 

בדיקה ידנית של פי הטבעת והחלחולת ובדיקת אזור החיץ הן 

חלק בלתי נפרד מהערכת הנבדק בבדיקה ניתן להתרשם ממתח

שרירי פי הטבעת במנוחה בעת כיווץ ובלחיצה בנבדקים עם

הפרעהבהתרוקנותניתןלהתרשםמממצאיםכלחץגבוהבמנוחה 

הפרעה בהרפיה או כיווץ פרדוקסאלי של שרירי פי הטבעת בזמן 

הטיפול בחולה שאובחן עם עצירות כרונית:

המלצות קליניות לרופא הראשוני ולרופא המומחה

במאמר זה מסוכמת הגישה האבחונית והטיפולית ללוקים בעצירות כרונית, כפי

שסוכמה על ידי חברי החוג הישראלי לנירוגסטרואנטרולוגיה. במאמר מדווח על

ההגדרות לעצירות, הגורמים לעצירות, הגישה הקלינית לאבחון עצירות והגישות

השונות לטיפול בעצירות )בתרופות, בניתוח, ובשינוי התנהגות(.

המאמר מיועד הן לרופא הראשוני המבקש להבין את המנגנונים המרכזיים

הגורמים לעצירות ואת הטיפול בלוקה בה, והן לרופא המומחה בגסטרואנטרולוגיה

המבקש לאבחן חולים עם עצירות עמידה לטיפול ולקבוע להם טיפול הולם.

עצירות כרונית; הפרעות התרוקנות; משלשלים.

.Chronic constipation; Normal transit constipation; Slow transit constipation; Defecatory disorders; Laxatives

מילות מפתח:

:KEY WORDS

דן קרטר5,2,1

1החוג לנירוגסטרואנטרולוגיה והפרעות תנועתיות, האיגוד הישראלי

לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד

2 המכון למחלות דרכי העיכול, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

3 המכון למחלות דרכי העיכול, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

4המכון למחלות דרכי העיכול, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון,

פתח תקווה

5הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

תקציר:ישי רון5,3,1רם דיקמן5,4,1

גורמים מכאניים

‡

שאת בחלחולת ובכרכשת

‡

היצרות בפי הטבעת

‡

לחץ חיצוני

‡

היצרות בכרכשת

‡

הפרעות חסימתיות ברצפת

האגן: רקטוצלה, התפשלות

החלחולת

הפרעות מטבוליות

ואנדוקריניות

‡סוכרת

‡

יתר תריסיות

‡

יתר בלוטת יותרת התריס

‡

אדיסון

‡

פורפיריה

‡

פאוכרומיציטומה

‡

הרעלת מתכות כבדות

)עופרת, ארסן(

‡

היפרקרצמיה

‡

היפוקלמיה

תרופות

‡אופיאטים

‡

חוסמי תעלות סידן

‡

משתנים

‡

ברזל

‡

תרופות נוגדות דלקת שאינן

סטרואידים )NSAID(

‡

נוגדי חומצה

‡

תרופות אנטיכולנרגיות

)תרופות אנטיפרקינסוניות,

אנטיפסכוטיים, נוגדי עווית,

תלת ציקליים(

‡

תרופות לפרכוס )קרבמזפין,

פנוברביטל, פנטואין(

מחלות נירולוגיות ומיופתיות

‡  עמילואידוזיס

‡

נירופתיה אוטונומית

‡

דרמטומיוזיטיס

‡

דיסאוטונומיה משפחתית

‡

טרשת נפוצה

‡

פרקינסון

‡

אירוע מוח

‡

נזק לעמוד השידרה

טבלה 1:

גורמים שכיחים לעצירות משנית

עמוד 2



סקירות ה ר פ ו א ה ¤ כרך 156 ¤ חוב' 11 ¤ נובמבר 2017

ניסיון להתפנות ממצאים קליניים אחרים בעלי חשיבות יכולים

להיות הימצאות צואה בחלחולת סדק רקטוצלה רגישות מעל

שרירי התעלה טחורים או שיירי צואה באזור פי הטבעת עקב

אי נקיטת צואה לבדיקת החלחולת ופי הטבעת נמצאה רגישות

של  וסגוליות של  לאבחון הפרעת התרוקנות בהשוואה 

למדידת לחצים בפי הטבעת שמבוצעת באמצעות בדיקת לחצים 

בפיהטבעתוהחלחולת> < 

עצירות תפקודית: סיבות פיזיולוגיות וסוגים

ניתן לסווג את העצירות הראשונית לעצירות עם זמן מעבר

תקין לעצירות עם זמן מעבר מאורך ולעצירות הנובעת מהפרעה 

בתהליך ההתרוקנות תרשים  לכל קבוצה מנגנון פתופיזיולוגי 

אופייני ברוב הלוקים בעצירות התפקודית נמצא זמן מעבר תקין 

מקובל לייחס את הגורם לעצירות עם זמן מעבר תקין לכזאת

שקשורה בהפרעה בתובנה של הנבדק לגבי מצבו ואו המצב

התקין ולתסמונת המעי הרגיש > < עצירות עם זמן מעבר מאורך 

משקפתכישלוןשלהפעילותהתנועתיתבכרכשת המעיהגס עם

האטה מקטעית או כללית בפעילות הכרכשת האיטיות נובעת 

ממיעוטאומהיעדרגליניעיחדעםחוסרבעלייהתדירותועוצמת 

הניע לאחר ארוחות הפרעה זו עשויה להיות מלווה גם בהפרעות 

התרוקנותשמקורןברצפתהאגן> < 

הפרעה בתהליך ההתרוקנות עשויה לנבוע מהיעדר הגברה

של הלחץ התוך בטני במאמץ להתרוקנות ולכן מכישלון בדחיפת

הצואהאוכתוצאהמכיווץאומחוסר הרפיהשלשריריפיהטבעת 

בזמן תהליך ההתרוקנות אניזמוס או דיסנרגיה  > < גם הפרעות 

מבניות ברצפת האגן כהתפשלות רקטוצלה ואנטרוצלה עשויות

להביא להפרעה בתהליך ההתרוקנות יחד עם זאת ממצאים

אלה מאובחנים בשכיחות גבוהה ולעיתים קרובות אינם קשורים

בעצירות אלא לנבוע מעלייה לא מבוקרת בלחץ בחלחולת עקב

חוסרתיאוםבפעילותהשרירים> < 

גישה אבחונית וטיפולית

הגישה האבחונית והטיפולית לעצירות מובאת בתרשים   ובו 

האבחון או הבירור הראשוני שמבוצע והטיפול כנגד עצירות

במסגרת הרפואה הראשונית בתרשים  מובאים האבחון או

הבירור הראשוני שמבצע והטיפול כנגד עצירות המיועד לרופאים 

מומחים בגסטרואנטרולוגיה בתחילה יש לבחון קיומם של

תסמיניםותוצאותמעבדההמחייביםבירוראנדוסקופיבנוסףיש 

לשלולסיבותשכיחותוהפיכותלעצירותמשנית 

כמו כן חשוב להסביר לחולים שאין צורך ביציאה יומיומית

וכישלושיציאותבשבועהןבגדרהתקיןלמרותששתייהמרובה 

ופעילות גופנית קבועה קשורות לבריאות כללית טובה יותר לא 

נצפה שהקפדה יתרה על פעולות אלו הביאה לשיפור בעצירות

בחולים עם עצירות כרונית יש להתחיל בטיפול תרופתי יש

לשקול הפניית הנבדק למומחה לביצוע בדיקות תפקודיות

אבחוניות רק לאחר כישלון טיפולי באמצעים אלה או כאשר

מומחה בגסטרואנטרולוגיה מעלה חשד קליני סביר להפרעת

התרוקנות תיאור בדיקות התפקוד מופיע באתר ההנחיות

הקליניותבאתרהרי 

סיבים תזונתיים

סיביםתזונתייםמסיסימיםנמצאומועיליםעבורחוליםהלוקים 

בעצירות כרונית עם זמן מעבר תקין > < המינון המומלץ עומד 

על ¨  גרם ביום אם המטופל צורך כמות טבעית מספקת 

של סיבים בתזונה אין יתרון מוסף לתוספת סיבים יש להתחיל 

בשתי מנות יומיות הניטלות עם שתייה או מזון ולהעלות את 

המינוןלפיהצורךההשפעההמיטביתצפויהלאחרטיפולהנמשך 

שבועיים השפעות לוואי שכיחות הן תפיחות בבטן וריבוי גזים 

אךהןחולפותלרובכעבורמספרימים

משלשלים אוסמוטיים

קיימים ארבעה סוגים עיקריים של משלשלים אוסמוטיים

פוליאתילן גליקול סוכרים לא נספגים מוצרים המבוססים

על מגנזיום§ציטרט ומוצרים המבוססים על נתרן§סולפטי 

תרשים 2:

האבחון של חולה בעצירות כרונית והטיפול בו - הנחיות לרופא

הראשוני

עצירות כרונית

עדיפותלהתחלתטיפולבפוליאתילןגליקול PEG ניתןלהעלותבהדרגהעד¨ מנות 

 גרם ליוםלקטולוזבעדיפותשנייהניתןלהעלותמינוןעדהופעתיציאהרכה

פרוקולופריד רזולור רשוםבארץלנשיםבלבדלגבריםישצורךבמילויטופס ג 



לוביפרוסטון אמיטיזיה צפוילהירשםבארץבקרובקיימים מינונים מקג 

פעמייםביוםלתסמונתמעירגישעםעצירותו§ מקגפעמייםביוםלעצירותכרונית



לינוקלטיידלאצפוילהירשםבארץבשלבזה

c שלול סמני אזהרה: שינוי פתאומי בהרגלי יציאה/ דמם מהחלחולת

)רקטלי(/ ירידה במשקל/אנמיה/ ממצאים בבדיקה גופנית/ אנמנזה

משפחתית של סרטן הכרכשת / גיל < .50

אם קיימים הפנה לקולונוסקופיה. בצע ספירת דם, תפקודי בלוטת

תריס, רמת סידן בנסיוב, CRP

c וודא שהמטופל שומר על הרגלי חיים בריאים: פעילות גופנית

אירובית/ שתייה. וודא צריכת סיבים מספקת. במידת הצורך ניתן

להוסיף סיבים

התחל באופן קבוע טיפול במשלשל אוסמוטי: פוליאתילן גליקול )PEG(

במינון 34-17 גרם ביום* או לקטולוזה במינון 30-15 מ"ל ביום

הוסף על הטיפול הקודם משלשל מגרה כגון ביסאקודיל במינון

10-5 מ"ג. כל יומיים או שלושה ימים לפי הצורך או בקביעות

אין תגובה

אין תגובה

הפסק טיפול קודם והתחל טיפול בתרופות חדשות לעצירות:

c פרוקלופריד )רזולור( במינון 2-1 מ"ג ליממה**

c לוביפרוסטון )אמיטיזיה(*** במינון 24 מיקרוגרם פעמיים ביום

c לינקלוטיד$ במינון 145 או 290 מיקרוגרם ביום

הפנה לייעוץ ובירור פיזיולוגי במסגרת בית החולים

אין תגובה

אין תגובה

עצירות המלווה

בזמן מעבר תקין

עצירות המלווה

בזמן מעבר מאורך

עצירות תפקודית

תרשים 1:

תת סוגים השונים של עצירות ראשונית–תפקודית

הפרעות

התרוקנות

הפרעה בהתקדמות הצואה

דסנרגיה

עמוד 3



הרפואה ¤ כרך 156 ¤ חוב' 11 ¤ נובמבר 2017סקירות

סודיום פוספט  רוב המחקרים המבוקרים בוצעו על תרכובות 

מבוססות פוליאתילן גליקול ללא מלחים תרכובות אלה נמצאו 

כיעילות בטיפול ארוך טווח בסובלים מעצירות כרונית ><

טיפול בתרכובות אלה הביא לעלייה בתדירות היציאות ולשיפור 

במרקם הצואה מבלי לגרום ליציאות מסוג שלשול קבוצת

הסוכרים שאינם נספגים כוללים את הלקטולוזה והסורביטול 

לשתי התרכובות יעילות דומה השפעת לוואי שכיחה היא גזים 

עקב פירוק הסוכרים על ידי חיידקים בכרכשת בהשוואה נמצא 

כי פוליאתילן גליקול יעיל יותר מלקטולוזה בהעלאת תדירות

היציאותובשיפורמרקםהצואה> <תרכובותמבוססותמגנזיום 

משפרות את תדירות ומרקם היציאה עם זאת דווח בספרות על 

מספר פרשות חולים עם היפרמגנזמיה קשה בחולים הלוקים

במחלת כליות מומלץ להימנע מנטילת תרכובות המבוססות

על נתרן§סולפטי Picosulfate  שכן הן עלולות לגרום להפרעות 

אלקטרוליטיות היפרפוספטמיה היפוקלצמיה והיפוקלמיה 

ולעיתיםנדירותגםלנפרופתיהחדה> < 

משלשלים מעוררים )סטימולנטים(

קבוצהזוכוללתחומריםהגורמיםלהאצתהניעבכרכשתולחלקם 

גם השפעות המחישות הפרשת מים בישראל זמינים התכשירים 

ביסקודיל Bisacodyl  ונרות גליצרין כמו כן ניתן לרכוש תכשירים 

טבעיים המבוססים על סנה Senna  במחקרים נמצא כי טיפול 

בביסקודילהביאלהגברתמספרהיציאותלשיפורהמרקםהצואה 

ולשיפורבאיכותהחיים> <הטיפולהמומלץבתכשיריםאלה 

הוא במישלב עם משלשלים אוסמוטיים באופן קבוע בתדירות 

שלעדשלושפעמיםבשבועאוכטיפולחירום כגוןכשאיןיציאה 

לאחר יומיים§שלושה  בניגוד לדעה הרווחת בציבור משלשלים 

מעורריםנמצאובטוחיםלטיפולגםלטווחארוך> <

תרופות חדשות

בשנים האחרונות משווקות בעולם מספר תרופות בעלות מנגנוני 

פעולה חדשניים לטיפול בעצירות חלקן אושרו לשיווק בישראל 

וחלקן צפויות לקבל אישור לכך בעתיד תרופות מזרזות ניע

פרוקינטיות agonist selective  5HT (  משפרות את הניע בכרכשת 

בישראל משווקת התרופה פרוקלופריד Resolor Prucalopride 

בהוריה של עצירות כרונית בנשים שאינן מגיבות למשלשלים

נמצאכיתרופהזויעילהכנגדעצירותכאבבטןתפיחותונפיחות 

הנלווים לעצירות > < לגברים ניתן לרשום את התרופה רק 

בטופס גהמינוןהמקובלהוא¨ מגביוםלתרופהברירניות 

סלקטיביות  ברירניות גבוהה מאוד לקולטנים במערכת העיכול 

והיאנמצאהבטוחהלטיפולגםבקשישים

תרופות מעודדות הפרשה )Secretagogues Intestinal(

תרופות אלה פועלות על ידי הפרשת יוני כלור לחלל המעי יוני 

נתרן עוברים בעקבות יוני הכלור ובעקבותיהם עוברים מים לתוך 

חללהמעיעקבכךמתקצרזמןהמעברבמעיוחלההקלהעלתהליך 

ההתרוקנותקיימותשתיקבוצותתרופותפרוסטונים Prostones 

¨חומצותשומניותדו§ציקליותהמזרזותהפרשתנוזללחללהמעי 

על ידי שפעול משאבות כלור מסוג  התרופה הראשונה מקבוצה 

זו היא לוביפרוסטון Lubiprostone נ Amitiza  תרופה זו יעילה

בהקלתעצירותעםוללאתסמונתהמעיהרגישובעצירותהנובעת 

מטיפול באופיאטים במחלות שאינן ממאירות >< המינון

המקובל בעצירות הוא   מקג פעמיים ביום תרופה זו יעילה 

גם לתסמונת המעי הרגיש במינון של   מקג פעמיים ביום טרם 

התחלת הטיפול בנשים יש צורך

בתבחין לשלילת הריון ונטילה

קבועה של טבליות למניעת הריון 

במהלך נטילת התרופה תרופה

אחרתמקבוצהזוהיאהלינקלוטיד 

Linaclotide נ Lynzes  התרופה היא 

אנאלוג של Uroguanylin  ונמצא

כי היא מקלה ביעילות על עצירות 

וכאבהבטןהנלווהלה> < 

טיפול בהפרעות

התרוקנות

התרוקנות

בהפרעות

הטיפול

מבוצע על ידי אימון שרירי רצפת 

האגן בשיטה של היזון חוזר

מידע

באמצעות

ביופידבק 

מקולטנים

המתקבל

דימותי

אלקטרומיוגרפים שטחיים או דרך 

מדידת לחצים המטופלים לומדים 

להרפות את שרירי רצפת האגן

ולהעלות בהתאמה את הלחץ

התוך בטני בהמשך מתאמנים

המטופלים לדחוק בלון ממולא

אוויר מהחלחולת מקובל לטפל ב§¨  טיפולים האורכים ¨ 

דקות בתדירות של אחת לשבועיים הטיפול כשהוא מבוצע על ידי 

תרשים 3:

האבחון של חולה עם עצירות עמידה וקביעת הטיפול בו - הנחיות לרופא

המומחה בגסטרואנטרולוגיה

כישלון טיפול תרופתי בעצירות ו/או חשד להפרעת התרוקנות

הפנה לייעוץ ובירור פיזיולוגי:

בדיקת לחצים בחלחולת ופי הטבעת )מנומטריה אנורקטלית(

עם תבחין פליטת בלון ובדיקת זמן מעבר במעי

דיסנרגיה לפי

מנומטריה + תבחין

פליטת בלון

זמן מעבר במעי

תקין/מאורך

טיפול בביופדבק

אנורקטלי

משלשלים

מנומטריה

רקטלית תקינה.

אין פליטת בלון

זמן מעבר מעי

תקין / מאורך

דפקוגרפיה/

על שמע דינמי

של רצפת האגן

שקול ניתוח לתיקון

ההפרעה המבנית

ברצפת האגן

שקול ניתוח

כריתה תת שלמה

של הכרכשת

מנומטריה

ופליטת בלון

תקינים

זמן מעבר

במעי מאורך

טיפול

במשלשלים

זמן מעבר

במעי מאורך

תחת טיפול

טיפול

במשלשלים

אין תגובה

מנומטריה

ופליטת בלון

תקינים

זמן מעבר

במעי תקין

טיפול במשלשלים

האם מדובר

בתסמונת מעי

רגיש? אם כן,

טיפל בהתאם

אין תגובה

ˆ

האבחון של חולה בעצירות

כרונית ראשונית על ידי רופא

ראשוני כולל בירור גורמי סיכון

ובדיקת אורח חיים, והטיפול

בחולה כולל מתן סיבים

ומשלשלים. קיימים סוגים שונים

של משלשלים, אוסמוטיים

ומגרים, וכן תרופות חדשות

הפועלות במנגנונים שונים.

ˆ

בעצירות כרונית עמידה לטיפול

יש מקום לבירור התפקוד של

מערכת העיכול. בירור זה מבוצע

על ידי רופא מומחה וכולל צילום

זמן מעבר מעי גס, בדיקת לחצים

בחלחולת ופי הטבעת ובמקרים

מסוימים גם הדמיית תהליך

ההתרוקנות על ידי דפקוגרפיה

או בדיקת אולטרסאונד דינמי.

ˆ

בהפרעות התרוקנות ניתן לטפל

בהצלחה בהיזון חוזר )ביופידבק(.

במצבים נדירים בלבד נדרש

ניתוח בעקבות עצירות.

עמוד 4



סקירות ה ר פ ו א ה ¤ כרך 156 ¤ חוב' 11 ¤ נובמבר 2017

מטפליםמנוסיםמביאלהטבהב§ מהמטופלים> <

ניתוח

ניתוח בעקבות עצירות הוא נדיר ככלל יש מקום לניתוח של 

חולה הלוקה בעצירות רק אם הטיפול התרופתי כשל הסיבות 

העיקריות לניתוח הן עצירות המלווה בזמן מעבר מאורך וחולים 

עםהפרעותחסימתיותברצפתהאגןבחוליםהסובליםמעצירות 

המלווה בזמן מעבר מאורך הניתוח המועדף הוא כריתה תת§

שלמהשלהכרכשתוהשקהאילאו§רקטליתשיעורשל ¨ 



מהחולים שבעי רצון מתוצאות הניתוח > < לפני החלטה על 

ניתוח יש לברר שהעצירות אינה חלק מהפרעות תנועתיות

של כל מערכת העיכול קיום הפרעת התרוקנות מהווה הוריית 

נגד חלקית לניתוח הפרעות מבניות ברצפת האגן שעלולות

להביא לעצירות כוללות רקטוצלה צניחת החלחולת התפשלות 

החלחולת ואנטרוצלה מטרת הניתוחים בחולים אלה היא לתקן 

את ההפרעה המבנית ועל ידי כך לטפל בעצירות מכיוון שהקשר 

התפקודי בין העצירות להפרעה המבנית ברצפת האגן אינו תמיד 

ברורישלברורבקפדנותאתהחוליםהמיועדיםלניתוח

מסקנות

במאמרזההוצגואלגוריתמיםלאבחוןחוליםעםעצירותכרונית 

ולקביעת טיפול בהם האלגוריתמים מכוונים לרופא הראשוני 

ולמומחה בגסטרואנטרולוגיה לאחר קבלת אנמנזה ביצוע

בדיקה גופנית וביצוע בדיקות דם בסיסיות ניתן לרוב להחליט 

האםקייםחשדלעצירותמשניתלבעיהרפואיתבחוליםאלהיש 

להמשיךבבירורלפיהאבחנההמכוונתובחוליםעםסימניאזהרה 

יש להמשיך בבירור בבדיקת קולונוסקופיה בחולים שהבירור

הראשונישלהםהיהתקיןניתןלהמשיךישירותלטיפולתוספת 

סיביםהיאהשלבהראשוןבטיפולבחוליםעםחוסרמספקתשל 

סיביםבתזונהאךמשלשליםאוסמוטיים¨פוליאתילןגליקולאו 

לקטולוזה הם תרופות הבחירה אם אין חוסר תזונתי בסיבים או 

כאשרלאמושגתתגובהמספקתלטיפולבסיבים 

קושנילטיפולכוללמשלשליםמעורריםכביסקודילבמסגרת 

טיפולקבועאוכטיפולשניתןבמקרההצורךתרופותפרוקינטיות 

ותרופות מעודדות הפרשה מהוות את הקו הטיפולי הבא עלותן 

של תרופות אלה גבוהה משמעותית ויעילותן לא הושוותה עד

כהלזושלטיפוליםבתרופותזולותשתוארוקודםיחדעםזאת 

יעילותןשלהתרופותהללוהוכחהבמחקריםמבוקריםוהשימוש 

בהןמהווהחלופהבמקרהשלכישלוןקוויטיפולקודמיםכישלון 

בטיפול מצריך הפניה למומחה למחלות דרכי העיכול ולהמשך

בירורעלידיבדיקותעזר 

בדיקת לחצים בחלחולת ובפי הטבעת וצילום זמן מעבר מעי

הן שיטות הבחירה להתחלת הבירור שיטת אבחון המאפשרת

אבחון של עצירות עם זמן מעבר מאורך זמן מעבר תקין או

חשד להפרעת התרוקנות היא צילום זמן מעבר מדידת לחצים

בפי הטבעת והחלחולת עם תבחין פליטת בלון מאפשרת אבחון

של הפרעות בתהליך ההתרוקנות לפי הצורך ניתן להמשיך את

הבירור על ידי בדיקת דימות של תפקוד רצפת האגן דפקוגרפיה

או על שמע של רצפת האגן  בחלק ניכר מהמטופלים הבדיקות

הפיזיולוגיותתקינותורובםעוניםלקריטריוניםשלתסמונתהמעי 

הרגיש המלווה בעצירות הרגעה וטיפול במשלשלים מסייעים

לחלק ניכר מהנבדקים ביופידבק לרצפת אגן הוא טיפול הבחירה

נגדעצירותעקבהפרעתהתרוקנותבחוליםעםזמןמעברמאורך 

טיפול במשלשלים משפר לרוב את התסמינים אך חלקם הקטן

נזקקיםבכלזאתלניתוח

לסיכום

במאמר זה סוכמו עקרונות האבחון והטיפול בעצירות

האלגוריתמים המצורפים מפשטים את תהליך הבירור והטיפול 

בעצירות ומיועדים לרופאים הראשוניים המטפלים בחולים

הלוקים בעצירות ולרופאים המומחים המאבחנים חולים עם

עצירותעמידהוקובעיםלהםטיפולc 

מחבר מכותב: דן קרטר

המכון למחלות דרכי העיכול

מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

טלפון: -5302197 03

פקס: 5303160 -03

דוא"ל: [email protected]

1. Stewart WF, Liberman

JN, Sandler RS & al,

Epidemiology of

constipation (EPOC) on:

1958 to 1986. Dig Dis Sci,

1989;34:606-11.

2. Pare P, Ferrazzi S,

Tohmpson WG & al,

An epidemiological

survey of constipation

in Canada: definitions,

rates, demographics,

and predictors of

health care seeking.

Am J Gastroenterol,

2001;96:3130-7.

3. Drossman DA, Li Z,

Andruzzi E & al, U.S.

householder survey of

functional gastrointestinal

disorders. Prevalence,

sociodemography, and

health impact. Dig Dis Sci,

1993;38:1569-1580.

4. Palsson OS, Whitehead

WE, van Tilburg MA &

al, Rome IV Diagnostic

Questionnaires and

Tables for Investigators

and Clinicians.

Gastroenterology,

2016;S0016-5085.

5. Mearin F, Lacy BE, Chang

L & al, Bowel Disorders.

Gastroenterology.

2016 Feb 18. pii:

S0016-5085(16)00222-

5. doi: 10.1053/j.

gastro.2016.02.031.

6. Sandler RS & Drossman

DA, Bowel habits in

young adults not seeking

health care. Dig Dis Sci,

1987;32:841-845.

7. Tantiphlachiva K, Rao P,

Attaluri A & al, Digital

rectal examination is a

useful tool for identifying

patients with dyssynergia.

Clin Gastroenterol

Hepatol, 2010;8:955-960.

8. Ashraf W, Park F, Lof

J & Quigley EM, An

examination of the

reliability of reported stool

frequency in the diagnosis

of idiopathic constipation.

Am J Gastroenterol,

1996;91:26-32.

9. Ravi K, Bharucha AE,

Camilleri M & al,

Phenotypic variation of

colonic motor functions

in chronic constipation.

Gastroenterology,

2010;138:89-97.

10. Rao SS, Welcher KD &

Leistikow JS, Obstructive

defecation: a failure of

rectoanal coordination.

Am J Gastroenterol,

1998;93:1042-1050.

ביבליוגרפיה

עמוד 5



סקירות ה ר פ ו א ה ¤ כרך 156 ¤ חוב' 11 ¤ נובמבר 2017

11. Carter D & Beer Gabel MB,

Rectocele - does the size

matter? Int J Colorectal

Dis, 2012;27:975-80.

12. Suares NC & Ford AC,

Systematic review: the

efefcts of fbire in the

management of chronic

idiopathic constipation.

Aliment Pharmacol Tehr,

2011;33:895-901.

13. DiPalma JA, Cleveland

MV, McGowan J & al, A

randomized, multicenter,

placebo-controlled trial of

polyethylene glycol laxative

for chronic treatment

of chronic constipation.

Am J Gastroenterol,

2007;102:1436-1441.

14. Lee-Robichaud H, Tohmas

K, Morgan J & al, Lactulose

versus polyethylene glycol

for chronic constipation.

Cochrane Database Syst

Rev, 2010;7:CD007570.

15. Nyberg C, Hendel J &

Nielsen OH, The safety

of osmotically acting

cathartics in colonic

cleansing. Nat Rev

Gastroenterol Hepatol,

2010;7:557-564.

16. Ainley EJ, Winwood PJ &

Begley JP, Measurement

of serum electrolytes

and phosphate afetr

sodium phosphate

colonoscopybowel

preparation : an evaluation.

Dig Dis Sci, 2005;50:

1319-1323.

17. Kamm M, Mueller-Lissner

S, Wald A & al, Stimulant

laxatives are efefctive in

chronic constipation:

multi-center, 4-week,

double- blind, randomized,

placebo-controlled

trial of bisacodyl.

Gastroenterology, 2010;138

(Suppl 1):S228.

18. Kienzle-Horn S, Vix JM,

Schuijt C & al, Efficacy

and safety of bisacodyl

in the acute treatment of

constipation: a double-

blind, randomized,

placebo-controlled study.

Aliment Pharmacol Tehr,

2006;23:1479-1488.

19. Kiernan JA & Heinicke EA,

Sennosides do not kill

myenteric neurons in

the colon of the rat or

mouse. Neuroscience,

1989;30:837-842.

20. Camilleri M, Kerstens R, Rykx

A & al, A placebo-controlled

trial of prucalopride

for severe chronic

constipation. N Engl J Med,

2008;358:2344-2354.

21. Tack J, Van Outryve

M, Beyens G & al,

Prucalopride (Resolor)

in the treatment of severe

chronic constipation

in patients dissatisfied

with laxatives. Gut, 2009;

58:357-365.

22. Johanson JF, Morton

D, Geenen J & al,

Multicenter, 4-week,

double-blind, randomized,

placebo-controlled

trial of lubiprostone,

a locally-acting type-

2 chloride channel

activator, in patients with

chronic constipation.

Am J Gastroenterol,

2008;103:170-177.

23. Drossman DA, Chey WD,

Johanson JF & al, Clinical

trial: lubiprostone in

patients with constipation-

associated irritable bowel

syndrome - results of two

randomized, placebo-

controlled studies.

Aliment Pharmacol Tehr,

2009;29:329-341

24. Lembo AJ, Schneier

HA, Shiff SJ & al, Two

randomized trials of

linaclotide for chronic

constipation. N Engl J Med,

2011;365:527-536.

25. Nelson AD, Camilleri M,

Chirapongsathorn S & al,

Comparison of efficacy

of pharmacological

treatments for chronic

idiopathic constipation:

a systematic review and

network meta-analysis.

Gut. 2016 Jun 10. pii:

gutjnl-2016-311835.

doi: 10.1136/

gutjnl-2016-311835.

26. Chiarioni G, Salandini

L & Whitehead WE,

Biofeedback beneftis

only patients with

outlet dysfunction, not

patients with isolated

slow transit constipation.

Gastroenterology,

2005;129:86-97.

סידן בליזוזומים מפקח על נדידת תאים דנדריטיים

כרוניקה

שפעול תאים דנדריטיים מתבצע על ידי גירויים חיצוניים דוגמת

חישת חיידקים ומוביל להתבגרות התאים. התאים הבוגרים נודדים

בכיוון מסוים ובהמשכיות בדרך כלל לקישריות ליפמה, בעוד

שתאים שלא נחשפו לגירוי נעים בכיוונים אקראיים. ברטו וחב' )Sci

eaak9573 ,2 ;2017 Immunol( בדקו את תפקיד הליזוזומים בבקרה

על תאים דנדריטיים בוגרים.

החוקרים מצאו, כי שחרור סידן מהליזוזומים קושר את שפעול

התאים עם נדידה בכיוון מתאים. החסרה של תעלת הסידן בליזוזום

פגמה בנדידה הכיוונית של התאים ובמשיכה הכימית לקישריות

לימפה. החוקרים מסיקים כי ממצאים אלה מצביעים על שחרור

סידן מהליזוזום כגירוי תחושתי לנדידת תאים דנדריטיים.

איתן ישראלי

חוסמי ביתא וסרטן

כרוניקה

מקובל לחשוב כי עקה אינה מיטיבה עם חולי סרטן. עם זאת, קשה

להימנע מעקה, באשר גם האבחנה וגם הטיפולים מעמידים את

הגוף והנפש בלחצים משמעותיים.

נילסון וחב' ) eaao4307 :9;2017 Med Transl Sci( חקרו את

ההשפעה הפוטנציאלית של הורמוני עקה בזמן טיפול בסרטן

ריאה של תאים לא קטנים. נמצא כי הורמוני עקה שיפעלו קולטנים

אדרנרגיים מסוג ביתא ,2 על גבי תאי הסרטן, והחלו סדרת אותות

המביאה לעמידות תאי הסרטן למעכבי ,EGFR שאלה האחרונים

משמשים כחומרי טיפול במחלה זו. מאידך, טיפול בחוסמי ביתא,

השימושיים בין השאר כטיפול ביתר לחץ דם, חסמו את מנגנון

יצירת העמידות. המחברים מסיקים, כי טיפול בחוסמי ביתא עשוי

להיות תוספת משמעותית לטיפולים הקיימים בסרטן ריאות

וייתכן שגם בסוגי סרטן אחרים.

איתן ישראלי